ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ


ПИЩЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ

Клиника и дифференциальная диагностика ботулизма Инкубационный период при ботулизме продолжается от 6 до 30 часов. Болезнь начинается остро. В первые 2-3 часа от начала ее возникает недомогание, общая разбитость, выраженная миастения (мышечная слабость), незначительная головная боль, ухудшается сон и аппетит. Вскоре появляется значительная сухость во рту, ощущение жажды; у некоторых больных имеются умеренно выраженные боли в животе, продолжающиеся первые 2-3 дня заболевания.

Ранним и довольно часто встречающимся симптомом ботулизма является рвота, которая может повторяться в течение первых двух дней болезни. Сначала рвотные массы содержат остатки пищи, затем в них присутствуют слизь и примесь желчи. Характерным симптомом служит запор, который может наблюдаться на протяжении всего периода клинических проявлений болезни. Нередко запор сочетается с метеоризмом. Как редкая особенность клинического течения ботулизма должно быть отмечено наблюдаемое в первые 2 дня болезни учащение стула, который может быть кашицеобразным или жидким, но не содержит в себе патологических примесей; вскоре, однако, выделение жидких каловых масс сменяется стойким запором.

Температура у многих больных может оставаться нормальной или же повышаться на 1 - 2 дня, оставаясь при этом в пределах 37,7 - 38°; какой-либо закономерной температурной кривой отметить обычно не удается. Однако надо иметь в виду, что помимо субфебрилитета у отдельных больных может отмечаться и более значительное повышение температуры - до 39 - 39,5°.

Общая продолжительность лихорадочного периода в сравнительно редких случаях может составлять 3-5 дней. При распознавании ботулизма врач должен учитывать эти, довольно редко встречающиеся особенности, но также иметь в виду, что в подавляющем большинстве случаев ботулизм протекает при нормальной температуре. В самые первые часы от начала заболевания может появляться легкое головокружение. Рано проявляется расстройство светоощущения, больной видит все предметы как бы в тумане; некоторые больные, указывая на ухудшение зрения, говорят о том, что какая-то пелена, "сетка" отделяет их от окружающих предметов.

Клиника ботулизма богата неврологическими симптомами, особенно часто в отношении иннервации мышц глазного яблока. К исходу первых суток от начала заболевания могут наблюдаться различные другие неврологические симптомы, которые встречаются не только изолированно, но могут сочетаться между собой. Наиболее постоянными неврологическими симптомами служат: ухудшение зрения (пелена или "сетка" перед глазами), двоение в глазах (диплопия), расширение зрачков (мидриаз) при неравномерности их величины (анизокория). Различие в ширине зрачков правого и левого глаза может быть резко выраженным. Вследствие диплопии, развивающейся при парезе содружественного движения глаз (расстройства конвергенции), больной не в состоянии читать печатный текст, так как строчки и буквы кажутся ему "разбегающимися". При осмотре больного обращает на себя внимание небольшая инъекция склер, мидриаз и анизокория. У многих больных резко нарушается аккомодация зрения. Парез глазодвигательных нервов приводит к выраженному косоглазию (страбизму). У отдельных больных может наблюдаться парез взора; при этом у больного отмечается полная неподвижность обоих глазных яблок (симптомом "остановившихся глаз"). В качестве изолированного признака поражения черепно-мозговых нервов, а также в сочетании с другими неврологическими симптомами у ряда больных наблюдается неравномерность ширины глазной щели, развивающаяся вследствие опущения (птоза) верхнего века на одной стороне лица. К числу неврологических симптомов, наблюдаемых с меньшим постоянством, относятся: ограничение подвижности глазных яблок (кнаружи или кнутри), горизонтальный нистагм. У некоторых больных возможен парез лицевого нерва, чаще двухсторонний. При легких формах ботулизма этот парез выявляется с трудом.

Нередки проявления неврологических расстройств, выражающиеся нарушениями глотания, расстройства речи (гнусавый голос или скандированное произношение). У отдельного больного расстройства глотания являются одним из наиболее ранних симптомов болезни, доминирующим во всей ее клинической картине. Эти расстройства обусловлены спазмом констрикторов глотки или мускулатуры шейного отдела пищевода, что препятствует прохождению пищи. Нередко эти расстройства сочетаются с отсутствием глотательного рефлекса, свисанием одной или обеих небных занавесок, отклонением язычка в ту или другую сторону, опусканием одной из небных дужек. Ларингоскопия устанавливает уровень стойкого спазма гладкой мускулатуры, препятствующего прохождению, пищи; чаще он соответствует расположению черпаловидных хрящей. Прохождение по пищеводу не только твердой, но и жидкой пищи становится невозможным. Затрудненность глотания в части случаев вызывается парезом или параличом констрикторов глотки. В таких случаях дисфагия может сопровождаться также парезом мягкого неба, попаданием пищи в дыхательные пути с развитием аспирационной пневмонии. В конце первого дня от начала заболевания симптомы болезни нарастают. Усиливается сухость во рту, голос больного становится слабым, речь невнятной, запор приобретает стойкий характер. Усиливается расстройство зрения, больной жалуется на мелькание "мушек" и ощущение "сетки" перед глазами; если до этого момента уже имелись страбизм и диплопия, то эти нарушения со второго дня прогрессируют.

В первые 2-3 дня от начала заболевания кожа становится сухой и бледной вследствие спазма поверхностных кровеносных сосудов. Пульс, как правило, отстает от уровня температуры, может наблюдаться резкая брадикардия. Кровяное давление остается на уровне, свойственном данному больному до момента его заболевания ботулизмом. Начиная со 2 - 3-го дня болезни границы сердца несколько расширяются, тоны на верхушке значительно приглушены, иногда прослушивается легкий систолический шум. Ломкость кровеносных капилляров повышается. Язык при высовывании отклоняется в ту или другую сторону; спинка его покрыта грязно-белым налетом, ко 2 - 3-му дню болезни он становится сухим. Живот несколько вздут, мягкий и безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Глазные симптомы достигают своего максимального развития к 3 - 5-му дню от начала болезни, некоторые из них могут появляться не с самого ее начала. К нарушениям речи и глотания могут присоединяться мышечные судороги. В первые 2-3 дня болезни сухость слизистых оболочек полости рта, жажда являются постоянными симптомами. У ряда больных наблюдается одышка, они жалуются на "замирания" сердца. Тяжело протекающие случаи ботулизма обычно сопровождаются выраженным расстройством дыхания, в основе которого лежит поражение межреберных мышц и мышц диафрагмы.

Лечение. Все больные ботулизмом, независимо от клинической формы болезни, подлежат госпитализации. Не дожидаясь окончательного лабораторного заключения, необходимо начинать вводить сыворотку трех типов, а после установления типа токсина, вызвавшего заболевание, следует использовать для лечения типоспецифическую моновалентную сыворотку. При первом введении сыворотка вводится по методу Безредка.

Во всех случаях заболевания с симптомами, характерными для ботулизма необходимо проводить лабораторное исследование биоматериала, которое осуществляется специалистами бактериологической лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ростовской области».

При подготовке материала использованы следующие нормативные документы: методические указания «Ботулизм» № 824-69 от 22.10.1969г.; инструкция о порядке расследования, учета и проведения лабораторных исследований в учреждениях СЭС при пищевых отравлениях № 1135-73 от 20.12.1973г.